Ředění krve (antikoagulant)

Krevní sraženiny se podílejí na mnoha onemocněních kardiovaskulárního systému. Antikoagulační léky snižují riziko vzniku krevních sraženin

Náš obsah je farmaceuticky a lékařsky testován

Co znamená antikoagulant?

  • V Německu užívá dlouhodobě antikoagulační léky přibližně jeden milion lidí.
  • Naše srážení krve je komplexní souhra mezi tvorbou a opětovným rozpouštěním krevních sraženin. Na jedné straně toto neustálé blokování zajišťuje rychlou hemostázu.
  • Na druhé straně zajišťuje, že krev zůstává tekutá a cévy procházejí. Hemostáza se zahrnutím koagulace se nazývá hemostáza.
  • Když převládají koagulační faktory, dochází k nerovnováze. Poté se může vytvořit krevní sraženina (trombus), která uzavírá krevní cévy.
  • Antikoagulační léčba může zabránit tomuto riziku a možným obávaným následkům, jako je srdeční infarkt, mrtvice nebo plicní embolie.

Krevní sraženiny: nepředvídatelný průběh

Krevní sraženina (krevní sraženina, trombus) může buď vést k cévní okluzi v místě jejího vzniku. To je pak trombóza. Pokud je trombus přenášen spolu s krevním řečištěm a později uvázne v cévním systému, nazývá se to embolie, například plicní embolie.

Kdy je nutné trvalé ředění krve?

Antikoagulační léčba je důležitou součástí léčby různých kardiovaskulárních onemocnění. Doba trvání závisí na individuálních charakteristikách klinického obrazu a na pokračujících rizikových faktorech.

Po opakovaných trombózách a emboliích odborníci často doporučují dlouhodobou léčbu antikoagulancii.

  • Nejběžnější příčinou je přetrvávající fibrilace síní. Bez ředění krve je tato srdeční arytmie často spojena se značným rizikem mrtvice a vyžaduje dlouhodobou léčbu.
  • I po zavedení mechanických srdečních chlopní je po celý život důležitá inhibice srážení krve.
  • Po trombóze nebo plicní embolii je obvykle dostatečné ředění krve po dobu tří až šesti měsíců. Někdy je však nutné roky nebo na celý život zabránit tvorbě dalších sraženin.

Při poranění tvoří sražená krev strup

© W & B / Bernhard Huber

Co se stane během normální srážení krve?

Srážení krve probíhá na několika úrovních současně. Poranění stěny cévy zpočátku vede k zúžení cév v místě poranění. Pod vlivem určitého faktoru z krve a stěny cév (von Willebrandův faktor) se krevní destičky (trombocyty) plovoucí v krvi shlukují.

Shlukované krevní destičky uvolňují látky, které podporují akumulaci (agregaci) dalších krevních destiček. Vyvíjí se „dočasná“ sraženina, tzv. Trombus trombocytů (bílý trombus).

Současně látky z poraněné stěny cévy („vnější cesta“), většinou z endotelu (viz obrázek níže: Takto dochází k cévní okluzi) a paralelně z určitých krevních buněk („vnitřní cesta“) aktivovat plazmatickou koagulaci krve.

Tato skutečná koagulace krve probíhá v několika fázích, přičemž se hovoří o koagulační kaskádě. Impulz je primárně poskytován takzvaným tkáňovým faktorem.

Tato látka aktivuje koagulační faktor. Aktivovaný faktor aktivuje další faktor atd. Na konci koagulační kaskády vede působení aktivního faktoru trombinu (faktor IIa) k tvorbě fibrinu, což odpovídá sraženině. Fibrin tvoří sítě a působí jako lepidlo.

V několika krocích se první (bílý) trombus trombocytů nakonec vyvine do stabilního trombu srážení krve. Tato fibrinová sraženina také obsahuje další složky krve, jako jsou červené krvinky (odtud také nazývané červený trombus).

V průběhu hojení rány - a tak, aby postižená céva zůstala otevřená - musí být zátka samozřejmě znovu rozpuštěna. To je zajištěno dalším systémem v krvi, který spolu s koagulací vytváří jemně vyladěnou a neustále aktivní rovnováhu: fibrinolýzu. Důležitou látkou v něm, která rozpouští trombus, je plazmin. Existují také další látky, které „kontrolují“ jednotlivé koagulační faktory, aby se zabránilo nadměrné koagulaci.

Typické léky k ředění krve a oblasti jejich použití

  • Léky používané k inhibici agregace krevních destiček

Účinné látky, které snižují shlukování krevních destiček, se nazývají inhibitory agregace krevních destiček. Jeho hlavní oblastí použití je prevence krevních sraženin v oblasti tepen.

Tato léčba je vhodná pro lidi se známou arteriosklerózou, tj. Kalcifikací tepen. Často jsou postiženy koronární tepny, mozkové cévy, břišní a / nebo končetinové cévy.

U aterosklerózy se na roztržených placích mohou tvořit krevní sraženiny

© W & B / Astrid Zacharias

Nejběžnější účinnou látkou pro arteriální onemocnění je kyselina acetylsalicylová (ASA). Lék je znám hlavně z léčby bolesti hlavy. K účinné inhibici shlukování krevních destiček je však obecně zapotřebí podstatně nižšího množství účinné látky (75 až 100 miligramů) než při léčbě bolesti (například tablety proti bolesti ASA obsahují 500 miligramů).

Dalšími látkami, které se často používají ke snížení slepování krevních destiček, jsou účinné látky, jako je klopidogrel, prasugrel a tikagrelor. Používají se hlavně k léčbě po infarktu a / nebo po zavedení stentů do koronárních tepen, mozkových cév nebo cév nohou spolu s ASA.

Volba účinné látky a délka léčby jsou určeny lékařem případ od případu. Pokud se dvě látky podávají současně, nazývá se to dvojná (dvojitá) inhibice krevních destiček.

To se děje na pár týdnů nebo měsíců. Z dlouhodobého hlediska je obvykle dostačující jeden lék, obvykle ASA nebo klopidogrel.

  • Inhibitory srážení plazmy

Po dlouhou dobu byly heparin a takzvané protějšky vitaminu K (fenprokumon, warfarin) jedinými látkami (antikoagulanty), které byly k dispozici k inhibici plazmatické koagulace. V posledních letech byly vyvinuty nové perorální účinné látky dabigatran, rivaroxaban, apixaban a edoxaban (perorální prostředky: užívá se ústy).

Pro informaci předem: Existuje celkem 13 koagulačních faktorů. Byly očíslovány římskými číslicemi podle pořadí, ve kterém byly objeveny. Faktory II, VII, IX a X se tvoří v játrech v závislosti na vitaminu K.

Tyto čtyři faktory závislé na vitaminu K jsou blokovány léky fenprokumon a warfarin, které inhibují srážení krve.

Hepariny (tzv. Vysokomolekulární a nízkomolekulární hepariny) a nové orální inhibitory srážení krve blokují hlavně jeden koagulační faktor: faktor Xa (písmeno „a“ zase znamená aktivní formu koagulačního faktoru; viz část výše: „ Co se stane během normální srážení krve? “) Nebo trombinu (faktor IIa).

Postupně:

Vyškolení pacienti mohou také sami používat injekční stříkačky s heparinem

© W & B / Frank Boxler

Heparin: Obvykle jako injekce pod kůži

Hlavní oblastí použití heparinů je prevence trombóz (profylaxe trombózy), například po operacích, úrazech a při upoutání na lůžko v důsledku závažných onemocnění. Používají se také v terapii po žilní trombóze nebo plicní embolii.

Účinná látka heparin se dlouhodobě používá k prevenci a léčbě trombóz a embolií. V posledních desetiletích hrály v těchto oblastech aplikace stále důležitější roli takzvané nízkomolekulární hepariny. Známými účinnými látkami jsou enoxaparin, certoparin, tinzaparin, dalteparin, nadroparin a reviparin.

Inhibují koagulaci krve tím, že působí hlavně jako odpůrce aktivovaného koagulačního faktoru X (tj. Faktoru Xa) (viz výše).

Nízkomolekulární hepariny mají výhody oproti běžnému heparinu pro mnoho oblastí použití. Mezi ně patří vylepšená účinnost, zjednodušené používání a méně krvácivých komplikací. Proto do značné míry nahradili původní heparin (pro zjednodušení jej obecně nazveme heparin).

Hepariny se projevují krátce poté, co byly injikovány do tukové tkáně pod kůží („injekce do břicha“, subkutánně). Stříkačka je nutná jednou denně k prevenci trombózy a jednou nebo dvakrát denně k léčbě trombózy. Dávka na stříkačku se upravuje podle lékařských požadavků. V prevenci trombózy je samozřejmě nižší než v léčbě trombózy.

Existují také případy, kdy lékaři mohou podat heparin do žíly, například v případě akutních kardiovaskulárních onemocnění, při nichž se znovu otevírají zablokované cévy (srdeční infarkt, mozková příhoda, hrozící destrukce tkáně končetiny).

Fondaparinux

Fondaparinux je další aktivní složkou pro prevenci a léčbu trombóz a embolií. Stejně jako heparin lék inhibuje faktor Xa, ale vyrábí se pomocí genetického inženýrství. Injektuje se pod kůži jednou denně.

Pro trvalé ředění krve nebo dlouhodobou léčbu jsou však nezbytná antikoagulancia, která může dotyčná osoba užívat ve formě tablet. Jedná se o odpůrce vitaminu K (kumariny, jako jsou látky fenprokumon a warfarin zmíněné výše) a nová (přímá) perorální antikoagulancia. Nazývají se NOAKs nebo zkráceně DOAKs. Někteří lidé, kteří potřebují trvalé ředění krve, mohou zejména tito lidé usnadnit každodenní život.

Antagonisté vitaminu K (fenprokumon, warfarin)

Inhibitor vitaminu K warfarin a fenprokumon, který se používá hlavně v Německu, jsou pravděpodobně nejznámějšími účinnými látkami pro ředění krve. Tyto takzvané kumariny jsou zavedeným antikoagulantem v medicíně od 40. let 20. století.

V závislosti na dávce potlačují tvorbu koagulačních faktorů II, VII, IX a X závislých na vitaminu K v játrech (viz výše: „Inhibitory krevní srážlivosti krve“).

Jsou schváleny pro všechny výše uvedené oblasti použití (viz část: „Kdy je nutné trvalé ředění krve?“ Výše). Mějte na paměti následující:

  • Antikoagulační účinek fenprokumonu a warfarinu se projeví až po určité době po zahájení léčby, kdy byly dosavadní koagulační faktory vyčerpány nebo sníženy a játra jsou pak méně doplňována. Během této doby musí být zajištěna adekvátní ochrana proti trombóze krátkodobým současným podáváním heparinu nebo fondaparinuxu. Rovněž trvá několik dní po ukončení léčby fenprokumonem, než se koagulační faktory znovu reprodukují v normálním množství.
  • Dodávka vitaminu K může urychlit normalizaci koagulační funkce a přísun PPSB (tj. Čtyři koagulační faktory závislé na vitaminu K jako infuze) může antikoagulant okamžitě odstranit.
  • Lékař musí pravidelně kontrolovat účinek fenprokumonu a warfarinu měřením tzv. INR (protrombinový čas), což je hodnota v krvi. Za určitých podmínek mohou postižení také sami měřit koagulační hodnotu a po tréninku odpovídajícím způsobem upravit dávku.
  • Zejména potraviny obsahující vitamin K mohou mít vliv na účinky fenprokumonu a warfarinu. Pacienti by měli být zásobováni (zelenou) zeleninou a bylinami bohatými na vitamín K, jako je brokolice, řeřicha, fenykl, zelený a růžičkový kel, špenát, hrášek, řeřicha a pažitka rovnoměrně rozložená po celý týden.
  • Účinky může zvýšit nebo snížit i řada dalších léků.

Pokud je na EKG detekována fibrilace síní, je nutná akce kvůli zvýšenému riziku tvorby sraženin

© W & B / Jörg Neisel

Nová perorální (přímá) antikoagulancia

Již několik let jsou k dispozici nová antikoagulancia ve formě tablet, tj. Orální látky, takzvaná NOAK nebo DOAK. Rivaroxaban, apixaban a edoxaban (také nazývané Xabane) jsou inhibitory aktivovaného faktoru X (Xa). Dabigatran inhibuje trombin (faktor IIa).

Látky se plně projeví jen několik hodin po užití tablet, což je srovnatelné s hepariny a fondaparinuxem, ale s výhodou, že se užívají jako tablety.

Mezi další výhody těchto látek patří zejména:

  • Účinek je snadnější kontrolovat než u oponentů vitaminu K. Začíná to rychle (několik hodin) po užití účinné látky a končí stejně rychle po ukončení léčby.
  • Jídlo nemá žádný vliv na účinek.
  • K ověření účinnosti nejsou nutné žádné rutinní laboratorní kontroly.
  • Četnost závažného mozkového krvácení je nižší.

Nové účinné látky jsou schváleny s vhodným dávkováním pro následující oblasti použití:

  • Fibrilace síní se zvýšeným rizikem cévní mozkové příhody nebo embolie bez postižení chlopně (všechny čtyři dostupné látky)
  • Prevence trombózy po náhradě kyčelního a kolenního kloubu (v současné době rivaroxaban, dabigatran, apixaban)
  • Léčba hluboké žilní trombózy nebo plicní embolie

Nevýhody nových antikoagulancií ve srovnání s kumariny jsou:

  • Nesou zvýšené riziko předávkování, a tím i zvýšené riziko krvácení se zvyšujícím se poškozením funkce ledvin (nejdůležitější u dabigatranu), protože jsou všechny vylučovány ve větší či menší míře ledvinami. Pokud jsou ledviny slabé, dávka by měla být snížena. Výrazná slabost ledvin je zde jednou z kontraindikací, ale také u oponentů vitaminu K.
  • Neměly by být používány během těhotenství; existují však i omezení pro těhotné ženy v případě inhibitorů vitaminu K.
  • Nejsou dostatečně účinné pro umělé mechanické srdeční chlopně a nesmí se zde používat. Léčbou volby jsou pak inhibitory vitaminu K.
  • V případě závažného nebo život ohrožujícího krvácení má dabigatran přímé antidotum (idarucizumab). Globální koagulanty jsou k dispozici pro Xabane (koncentráty PPSB), které se také podávají pod kumariny v případě krvácení (viz část „Antagonisté vitaminu K“). Specificky účinné antidotum je ve fázi studie (Adexanet).

Antagonisté vitaminu K nebo přímé antikoagulancia k ředění krve?

Na tuto otázku neexistuje obecná odpověď. Je vhodné pokračovat v léčbě fenprokumonem nebo warfarinem, u nichž lze dosáhnout stabilní antikoagulace bez větších výkyvů. Za tímto účelem by alespoň 70 procent měřených hodnot mělo být v cílovém rozsahu (obvykle INR 2–3).

V situacích, kdy je obtížné přestat užívat fenprokumon, může lékař zvážit přechod na jednu z nových látek s přihlédnutím k indikaci a rizikovým faktorům (včetně poškození funkce ledvin nebo jater).

Dokonce iu pacientů, kteří potřebují pouze krátkodobou antikoagulaci nebo u nichž je nutno antikoagulancia častěji přerušovat, například při odstraňování polypů ve střevě nebo při velkých zubních zákrocích, je léčba přímým antikoagulanty ideální díky své dobré ovladatelnosti.

Na co byste si měli dávat pozor, pokud užíváte antikoagulační léky?

Je zřejmé, že léčba všemi antikoagulačními léky zvyšuje riziko krvácení. V každodenním životě to často není okamžitě patrné, protože léky úplně nezastaví srážení krve, pouze ji oslabí.

I při správném dávkování však může dojít ke zvýšenému nebo prodlouženému krvácení.

Proto jsou při užívání antikoagulancií důležitá určitá opatření:

  • Vždy noste v peněžence průkaz totožnosti s uvedením, že užíváte antikoagulant, proč, co to je a jakou dávku.
  • Sdělte všem ošetřujícím lékařům, že užíváte antikoagulační léky. To je obzvláště důležité, když je třeba provést operace, vyšetření katétru, gastrointestinální odrazy nebo zubní ošetření. Před léčbou může být nutné antikoagulant změnit nebo dokonce vysadit. O tom rozhodnou ošetřující lékaři, a to i po konzultaci s rodinným lékařem.
  • Existuje řada léků, které mění účinnost antikoagulačních léků, například několik antibiotik v případě fenprokumonu nebo warfarinu. Některé z nich mohou významně zvýšit riziko krvácení. Poté může být nutné několikrát krátce stanovit hodnotu INR nebo snížit dávku.
  • U všech antikoagulancií zvyšuje současné užívání protizánětlivých léků, jako je ibuprofen, diklofenak nebo ASA, riziko krvácení.
  • Účinek mohou ovlivnit také volně prodejné léky, například látky gingko a třezalka tečkovaná. Než začnete užívat jakýkoli jiný lék, zeptejte se svého lékaře nebo lékárníka na možné interakce a přečtěte si příbalovou informaci.

Zejména při užívání fenprokumonu nebo nového přímého antikoagulancia platí následující informace:

  • Nepoužívejte injekce do gluteálních svalů nebo kloubů, pokud nejsou přijata opatření po pauze předepsané lékařem.
  • Neměňte dávku užívání tablet bez konzultace s lékařem (výjimka: vlastní léčba terapie inhibitorem vitaminu K, tj. Vlastní měření srážení krve (hodnoty INR) a nezávislá úprava dávky léku, lékařské prohlídky dohoda).
    Poddávkování a předávkování ředění krve může mít vážné následky.
  • Během léčby léky na ředění krve je třeba se vyvarovat sportů, které jsou spojeny se zvýšeným rizikem zranění, například kontaktních sportů, jako je házená nebo box.To platí zejména v případě, že jsou u některých onemocnění nutné kombinace různých antikoagulačních léků.
  • Okamžitě kontaktujte svého lékaře nebo pohotovostní službu (číslo tísňového volání: 112), pokud narazíte na poruchy vidění, náhlé potíže s hledáním slov, ochrnutí nebo bolesti hlavy.
  • Totéž platí, pokud dojde ke spontánnímu, viditelnému krvácení (bez předchozího poranění), včetně krvácení z dásní, silného krvácení z nosu, zvýšeného menstruačního krvácení, úniku krve močí nebo z konečníku a pokud je ve sputu krev. Nebo pokud krvácení nepřestane po úrazu i přes tlakový obvaz.

Prof. Dr. med. Viola Hach-Wunderle

© W & B / Bert Bostelmann

Konzultační expert: profesor Dr. med. Viola Hach-Wunderle je specialistkou na interní medicínu a vaskulární onemocnění (angiologie). Od roku 1998 vyučuje na Lékařské univerzitní klinice ve Frankfurtu nad Mohanem, kde se také kvalifikovala jako docentka pro interní medicínu. Cévní specialistka vede vaskulární centrum nemocnice Northwest Hospital (akademická fakultní nemocnice) a vlastní praxi ve Frankfurtu. Profesor Hach-Wunderle je již roky aktivním členem správní rady hesenské lékařské asociace. Byla zodpovědná za úpravu pokynů pro venózní trombózu a plicní embolii.

Zdroje pro tuto příručku:

1. Nová antikoagulancia v terapii fibrilace síní, další vzdělávací akce AKdÄ ve spolupráci s ÄK Sachsen a KV Sachsen, od října 2013. Online: https://www.akdae.de/Fortbildung/Vortraege/TS / 2013 / Neue- Anticoagulants.pdf (zpřístupněno 15. dubna 2019)

2. Německá společnost pro angiologii - Společnost pro vaskulární medicínu e.V .: Arteriální nemoci.
Online: https://www.dga-gefaessmedizin.de/patienten/arterielle- Krankungen.html (přístup k 15. dubna 2019)

3. Informace o pacientech z University Heart Center Freiburg, Bad Krozingen o antikoagulaci. Stav: květen 2012. Online: https://www.herzzentrum.de/fileadmin/mediapool/08_lösungen/pdf/piz_gerinnungshemmung-fact-sheet.pdf
(Přístup 15. dubna 2019)

4. Gawaz M, Geisler T, aktualizace orálních inhibitorů krevních destiček. In: Kardiologie 2012, 6: 195-209. Online: https: //leitlinien.dgk.org/files/2012_Positionspapier_Orale_Plaettchenhemmer.pdf (zpřístupněno 15. dubna 2019)

5. Pokyny Německé angiologické společnosti: Diagnostika a léčba žilní trombózy a plicní embolie. Pokyny AWMF registr č. 065/002. Online (kapesní verze): https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/065-002k_S2k_VTE_Venenthrombose-Lungenembolie_2017-04.pdf
(Přístup 15. dubna 2019)

6. Altiok E, Marx N: Perorální antikoagulace. Deutsches Ärzteblatt, sv. 115, číslo 46, 16. listopadu 2018, 776-83. DOI: 10,3238 / arztebl.2018.0776

Důležitá poznámka:
Tento článek slouží pouze jako obecné vodítko a není určen k použití pro samodiagnostiku nebo samoléčbu. Nemůže nahradit návštěvu lékaře. Naši odborníci bohužel nemohou odpovědět na jednotlivé otázky.

srdce krev vysoký krevní tlak Plavidla