Očkování proti chřipce: proti všem

Vědci z celého světa pracují na vakcínách, které mají chránit před více viry než dříve. To však nevyřeší hlavní problém: Příliš málo lidí se nechává šťouchat

Očkování: Speciální stroj vstřikuje virus chřipky do slepičích vajec. Patogeny se v nich poté množí

© GSK

Byla zima roku 2018, Dr. Jürgen Rissland si dobře pamatuje. Ventilátory se staly vzácnými a plánované operace musely být zrušeny. „Potřebovali jsme dostatek lůžek intenzivní péče pro pacienty s chřipkou,“ říká lékař z fakultní nemocnice v Sársku. Byla to chřipková vlna 2017/18, nejhorší za poslední desetiletí. Dýchací zařízení se stalo záchranou mnoha pacientů - u některých však přišla pomoc příliš pozdě.

Jeden osud zasáhl zejména vedoucího lékaře odpovědného za virologický ústav. „Ve čtvrtek k nám přišlo dítě, v neděli zemřelo.“ Bez jakékoli předchozí nemoci, navzdory nejlepší péči. V té době se na mnoha klinikách v Německu vyskytovaly podobné případy. Nikdo nemohl předvídat násilnou epidemii.

Počet nadcházejících případů chřipky nelze odhadnout

„Patogeny vypadaly nenápadně a těžko se lišily od dříve známých,“ říká Dr. Thorsten Wolff, vedoucí chřipkových virů a dalších virů respiračního traktu v Institutu Roberta Kocha (RKI) v Berlíně. Byly to takzvané viry chřipky B. Několik změn v jejich genetickém složení je učinilo téměř neviditelnými pro lidský imunitní systém - a proto tak nebezpečnými. Tyto patogeny se dobře množí v dýchacích cestách mnoha infikovaných lidí.

V letech 2017/18 zemřelo na chřipku a její následky 25 100 lidí. Celkem onemocnělo přibližně devět milionů, 5,2 milionu nebylo schopno pracovat nebo zůstali doma na lékařskou pomoc. Asi 60 000 muselo být hospitalizováno, mnoho z nich na jednotkách intenzivní péče.

„Bohužel nemáme křišťálovou kouli,“ říká Wolff. Jinak by on a jeho kolegové z RKI věděli, jak bude chřipková sezóna probíhat. I v letošním roce je zcela jistá pouze jedna věc: epidemie zrychlí v lednu a vyvrcholí v únoru nebo březnu. Nikdo však v současné době nedokáže odhadnout, kolik lidí onemocní. Počet pacientů se obvykle pohybuje od jednoho do sedmi milionů. V chřipkové sezóně 2017/18 jich bylo devět milionů, postižen byl každý devátý občan Německa.

Očkování snižuje riziko infekce. I když nemohou spolehlivě předcházet nemocem, mají smysl a jsou naléhavě doporučovány určitým skupinám lidí. „Chrání před těžkými nemocemi, a tak předcházejí utrpení, nemoci a smrti,“ říká profesor Klaus Cichutek, vedoucí Institutu Paula Ehrlicha (PEI) v Langenu poblíž Frankfurtu nad Mohanem. Federální institut dohlíží na vakcíny v Německu.

Test: 72 hodin po naočkování jsou všechna vajíčka rentgenována. Ti, kteří nesplňují kritéria kvality, jsou odmítnuti

© GSK

RKI analyzuje šmouhy z respiračních infekcí

V zájmu ochrany proti chřipce se tyto látky každý rok vyrábějí znovu. Vždy existuje závod s časem. Začíná to v zimě, uprostřed chřipkového období. Na severní polokouli pak odborníci zvláště pozorně sledují, které viry jsou v současné době v oběhu. Na tomto základě oznámí Světová zdravotnická organizace (WHO) koncem února, které patogeny by měly být do vakcíny pro příští sezónu zahrnuty.

Protože obvykle cirkuluje více než jeden typ viru, slouží jako základ tři nebo čtyři kmeny patogenu. Cílem je zachytit všechny potenciální viry nadcházející sezóny a dát imunitnímu systému očkovaných šanci vybudovat si proti nim dobrou ochranu.

RKI je odpovědná za hlídání chřipkových virů v Německu. Zejména od října do dubna se tým velmi podrobně zabývá patogeny způsobujícími závažné infekce dýchacích cest. Virologové se spoléhají na celostátní síť zkušených rodinných lékařů a pediatrů. Posílají do ústavu výtěry z krku pacientů s příznaky chřipky.

Na vrcholu chřipkové epidemie jsou čekárny lékařských ordinací plné těchto pacientů. Ukazuje to index, který pracovní skupina pro chřipku shromažďuje každý týden. Na první pohled můžete na mapě Německa vidět, kde je epidemie nejnásilnější.

„Na vrcholu sezóny skutečně nacházíme chřipkové viry ve více než 70 procentech vzorků,“ uvádí Wolff. To znamená: Většina pacientů s kašlem, čicháním a horečkou v ordinaci má skutečně chřipku - nejen obyčejné, neškodné nachlazení. Ve špičce tým RKI každý den analyzuje až 200 vzorků pacientů a dekóduje genetické složení virů až do poslední složky. Wolff: „Pro nás to znamená přesčasy a zákaz dovolené.“

Nový rok, nová vakcína proti chřipce

O několik měsíců později jsou továrny výrobců v plném proudu. Na začátku podzimu musí být pro příští sezónu připraveny stovky milionů dávek vakcín. „Jakmile WHO rozhodne, jak se vakcína skládá, začínají naše procesy,“ říká Dr. Jacqueline Schönfelder, farmaceutka a manažerka továrny GlaxoSmithKline (GSK) v Drážďanech.

Výchozím materiálem pro každý kmen viru je přibližně půl mililitru patogenu z laboratoře Světové zdravotnické organizace. Vzorek se množí a materiál se pomocí speciálního stroje denně rozdělí na 360 000 kuřecích vajec. Viry se replikují ve vejcích po dobu tří dnů a poté se sklidí - vše pod přísnou kontrolou kvality. „Mimo jiné testujeme potenciální kontaminaci. Teprve potom můžeme materiál schválit,“ říká Schönfelder. „Vejce, patogeny a také činidla, kterými zajišťujeme obsah účinných látek ve výrobku, mají biologickou povahu. To je mnohem složitější než u tabletovacích lisů,“ říká Schönfelder.

Sklizeň: Z vajec se nasává kapalina obsahující virus a shromažďuje se v kovové nádobě

© GSK

Téměř všechny přípravky se vyrábějí ve vejcích, v současnosti v buněčných kulturách roste pouze jedna vakcína. „Produkce slepičích vajec je velmi propracovaný systém. To vede k rychlé a spolehlivé produkci velkého množství,“ říká manažer PEI Cichutek. Odhaduje se, že každý rok je na celém světě k výrobě vakcín zapotřebí přibližně 500 milionů kuřecích vajec. Pro srovnání: přibližně stejný počet vajec se v Německu sní za pouhé dva týdny.

Pro chřipkovou sezónu 2019/2020 vydal institut Paula Ehrlicha pro Německo celkem 21,2 milionu dávek. Pět farmaceutických společností vyrobilo vakcínu: Abbott Biologicals, GlaxoSmithKline, MedImmune, Sanofi Pasteur a Seqirus. Nikdo nemůže říci, zda jste tentokrát zasáhli správné viry. To se ukáže až v průběhu epidemie. Prognózy v minulosti nebyly v žádném případě vždy správné.

Například složení v sezóně 2018/2019 stěží nabídlo jakoukoli ochranu proti takzvaným virům chřipky H3N2. Proto se WHO tentokrát nerozhodla pro poslední složku vakcíny až do konce března 2019, a tedy později než obvykle. Odborník RKI Wolff: „Na podobně vysoké úrovni kolovaly dvě linky. Chtěli jsme počkat a podívejte se, který z nich převládá. “ Odpovědné osoby nemohou své rozhodnutí odkládat mnohem déle. Výrobcům trvá pět měsíců, než vyrobí své vakcíny a uvedou je na trh.

Místo trojité ochrany čtyřnásobek

Také v 2017/18 se jedna součást mýlila. Jiný virus chřipky, než se předpokládalo, způsobil většinu nemocí - a úmrtí. Čtyřnásobná vakcína, k níž se již tehdy vyslovila Stálá očkovací komise, by zahrnovala větší ochranu. V zásadě je pravděpodobnost zasažení správného patogenu vyšší než čtyři místo tří složek. Za čtyřnásobnou verzi však platí zdravotní pojišťovny v Německu až od podzimu 2018 a mohou z ní těžit všichni pacienti. „Bylo by dobré, kdyby vakcinační výbor vydal své doporučení rok předem,“ říká Wolff. WHO radí čtyřnásobnou ochranu od roku 2013.

Odborník RKI však odmítá vinit vakcínu z násilné epidemie před dvěma lety. „Toto je vždy sdělováno v médiích, ale není to pravda.“ Ochranný účinek byl ve skutečnosti menší než v jiných letech, ale ne tak špatný, jak se často ukazuje. Podle Wolffa výpočty ukazují: Nová čtyřnásobná ochrana může snížit počet návštěv lékaře v průměrné chřipkové sezóně pouze o 200 000 až 400 000 - ve srovnání s předchozí trojitou vakcínou. Odborníci napočítali během průměrné epidemie chřipky jeden až sedm milionů návštěv lékařů.

Virologové chtějí dosáhnout více. „Naším snem je univerzální vakcína, která funguje proti všem chřipkovým virům,“ říká Wolff. V současné době mají vakcíny proti chřipce ochranný účinek jen něco málo přes 60 procent. Vědci z celého světa pracují na vylepšeních. Fázové vítězství by bylo, kdyby byly intervaly očkování větší a ti, kteří by chtěli být očkováni, nemuseli být každý rok pícháni.

Důležitý současný výzkumný přístup: viry se dotýkají struktur, které jsou stabilnější, mění se méně často a nemění se tak intenzivně. Například na takzvaném nukleoproteinu uvnitř nebo na proteinu M2 v membráně. Odborníci se také zaměřili na hemaglutinin (obrázek na straně 58). Vaječný bílek vypadá jako houba s hlavou a stonkem. Extrémně variabilní hlavice slouží jako základ pro všechny předchozí vakcíny. Na druhé straně se stonek stěží mění a mezi kmeny virů se málo liší. To z něj dělá kandidáta na budoucí vakcíny. Zatím není jasné, zda jeden z těchto výzkumných přístupů povede k úspěchu. „První klinické studie na dobrovolnících zkoumají imunitní reakce na tyto struktury,“ říká Cichutek z PEI. Stávající možnosti ochrany proto zůstanou v dohledné budoucnosti v platnosti.

Míra očkování se má zvýšit

Mnoho odborníků vidí hlavní problém s ochranou proti chřipce kdekoli jinde: V Německu je očkováno příliš málo lidí. U seniorů ve věku 60 let a více je míra 35 procent a u chronicky nemocných ještě méně.

Zjevně je těžké přesvědčit lidi o důležitosti tohoto očkování. Dr. Anja Kwetkat se svým personálem na klinice. „Slyším obvyklé předsudky.“ Pocit, že vám očkování onemocnělo. Nebo tvrzení, že onemocněli, přestože byli očkováni. „Ale pokud se zeptáte přesně, to, co se říká, naznačuje skutečné nachlazení,“ uvádí ředitel Geriatrické kliniky ve Fakultní nemocnici v Jeně a mluvčí pracovní skupiny pro očkování Německé geriatrické společnosti. Kromě toho se dospělým stejně injekčně podávají pouze mrtvé vakcíny. V zásadě nemohou způsobit chřipku.

Koneckonců, Kwetkat dokázala získat 90 procent svých lékařů pro očkování proti chřipce. U zbytku zaměstnanců je tento podíl výrazně nižší. Všude v Německu je to stejné. Podle aktuálního průzkumu RKI ve 171 nemocnicích byl proti chřipce v sezóně 2018/2019 očkován pouze každý druhý zaměstnanec. No o více než rok dříve, kdy byla míra 39 procent. Epidemie těžké chřipky z let 2017/18 zde provedla přesvědčivou práci. Pokud by byli všichni lidé, kterým bylo v té době oficiálně doporučeno očkování, nezemřelo by to 25 100 lidí, ale jen asi polovina, podle odhadu RKI.